“以量换价”：医保药品准入谈判的运行逻辑及机制探讨

蓝黑大土司

医保用药目录是保障我国民众医药供应和支付的重要制度安排，每次目录的调整工作都会受到社会各方关注。近年来，医保部门通过协商谈判的方式，将数以百计的创新药品纳入了医保目录，给临床用药增加了新品种，为患者的诊治和康复提供了巨大支持。
医保部门在和医药厂商进行价格准入谈判中，很重要的一个政策工具就是“量价互换”，即：基于广阔的医保用药市场，与医药厂商开展价格博弈，力图以医保的用量规模来换取厂商的优惠报价，从而能提高医保资金使用效率，为参保人谋取更多福利。这种量价互换的思路在我国多项医改政策中都发挥着重要作用。
但需要指出的是，医药市场的运行非常复杂，存在着诸多深刻的博弈。与带量集采不同，医保谈判中管理部门对于后续药品用量无硬性保障，以降价换取增量的意图并非必然实现，现实中体现为国谈药落地障碍、惠民效果难以彰显等问题，给临床诊疗工作和医药市场运行也带来困扰。
随着医保谈判工作不断开展，尤其是落地政策的研究不断深入，医保谈判量价互换政策意图的适宜性和可行性问题逐步被提出。既往文献中对此问题虽有所阐述，但解决路径难言清晰。本文拟对医保药品准入谈判中的量价互换问题进行探讨，分析其运行逻辑和实现条件，以期为相关政策的制定和实施提供参考。


量价互换的理论逻辑
价格和数量是市场运行中最重要的两个内容，两者互为影响、互相作用。基于经济学和管理学理论，市场价格是供需双方行动的指示器：对于需方，价格越低则需求数量越大，而供方则正好相反，价格越低则供给愿望和数量越小。
面临向下倾斜的需求曲线的需方（消费者，在医药领域则表现为代表参保人购买和支付医药产品的医保部门），通常希望以较大的采购数量来换取较优惠的价格，即我国医改中常说的以量换价政策意图，这是需方很自然的思路。
如果审视供方（供应者，此处即为医药厂商）的激励和约束，则情况更为复杂。对于供方而言，其生产供应过程中的边际成本是不断变化的。通常情况下，在供应扩大的初期，随着生产数量的增加，在资源使用更充分、团队配合更熟练、技术流程不断完善等各种因素的促进下，会呈现边际成本不断降低的过程。在这个区间，随着数量的增加，每个产品的平均成本是下降的，此时供方就可以配合需方的要求，以较低的价格去交付较大的数量，达到量价互换的共赢结果。
然而，生产供应过程中的边际成本是不能永远下降的。随着既有资源的潜力被发掘殆尽、容易生产和供应的情景被充分利用，后续的边际成本就会逐步上升。这其中的关键是变动成本的不断提高，以至超过了固定成本的摊薄速度，由此导致每个新产品生产供应的成本上扬。到了这个阶段，对于供方，生产供应的越多则成本越高，除非有更高的售价，否则供方就会在适当的数量点停止供应。此时，需方如继续要求更大的数量并以量换价，供方就难以配合了。如果强行为之，最终会导致市场短缺的出现。


在上述供方约束下，如果需方要求更大的数量并继续获得价格优惠，就需要进行供给侧改革，即：努力降低生产供应成本（例如改善生产配置、提高技术水平、减少政府税收、降低交易费用等），从而使得供应模式发生改变，使厂商在较低的价格下能够提供较大的产品数量，从而满足需方意图。在我国医药带量集采工作中，管理部门为了实现以量换价的政策目标，往往需要采用行政手段去帮助医药厂商降低供应成本，包括加快回款、强制医院使用中标药品等，就是典型案例。
总之，在医药市场运行中，“量大价低”并非永远成立，而仅是在生产供应边际成本较低的区间内可以实现，如果供需双方希望在更大数量上实现此意图，就要进行供给侧改革以降低供应成本，从而在更大数量和更低价格上获得可行性。这就是量价互换的内在逻辑。
药品准入谈判中的量价关系
众所周知，我国的国家医保承担着为14亿民众购买和支付医药服务的重任，是我国医药市场中最重要的买方。因此，在药品目录准入谈判工作中，医保部门最大的“底气”和其能够为参保人从医药厂商处争取最大价格优惠的基础，就是广阔的医保用量空间，这其中体现的就是量价互换的政策意图。
但是，同样是基于量价政策思路，医保准入谈判和带量集采有着显著不同，体现在医保谈判工作中，管理部门只是用一个潜在的市场空间来换取优惠报价，后续真正的落地数量并无强制性的保证。医药厂商在以较低价格换取进入医保目录的机会后，后续广阔的市场空间依然需要厂商去争取，去克服后续各种成本和障碍。这是医保谈判工作和带量集采工作在量价关系方面最主要的差异，是医保谈判工作中不可回避的问题。
医保药品准入谈判事实上是一种采购交易，是医保部门遴选和议价后采购（数量不定）医药产品的行为。市场交易中供需双方都是获益的（供方得到利润，需方获得剩余），因此为了使谈判成果能够真正落地，使得交易最终真正实现，供需双方都有责任去克服后续障碍。现实中可以看到，谈判药品进入医保目录后，如果患者难以在医院中获得处方或难以在地方医保获得报销，就会产生很多的社会舆论甚至压力。政府感受到群众呼声，会推动医保及其他部门去修改或制定政策以推进国谈药的落地，而厂商也会努力打通各个环节，以使好不容易进入医保目录的产品能够实现销售的扩增。
因此，对于药品准入谈判中的量价关系，其价格的改变是明确的，但其数量的实现则是潜在的，需要由供需双方共同努力，去克服后续成本和障碍，如此才能实现量价互换的最初意图。


药品准入谈判中量价互换的实现框架
基于前述医药产品量价互换的理论逻辑和医保谈判工作的量价关系特点，可知：医保药品准入谈判工作中，医保部门以广阔的用量空间来换取厂商优惠的售价，这其中数量空间的实现和合理价格的议定，取决于供需双方对后续障碍因素及双方克服能力的认知，政府的后续能力取决于政策空间，而厂商的后续能力取决于适宜的谈判定价水平（决定了利润水平和后续投入能力），由此形成了此处量价互换的基本框架。
具体而言，在医保药品谈判过程中，供需双方在成交空间（由供应方成本和消费者价值构成）内协商谈判形成价格，从而划分了交易双方的获利：供方成本与价格之间形成厂商的利润，需方价值与价格之间形成消费者剩余。
为了让交易真正落地，使得供需双方的获利真正兑现，双方都需要付出努力去克服后续障碍。这些后续障碍因素既往已有研究，主要包括了地方医保的落地配套、医疗机构的遴选纳入、医疗人员的认可处方、销售终端的销售运营等四方面内容，每个方面都有很多障碍需要克服，都属于经济学中所说的交易成本问题。对于地方医保，其需要为国谈新药开展筹集资金、调整报销政策、调整医院考核政策、完善管理信息系统等工作；对于医疗机构，其需要为国谈新药开展新药遴选讨论、医院运营测算、建立管理系统等工作；对于医疗人员，其需要对国谈新药进行学习和练习、建立正确的使用方法、树立信心等；对于零售药店，其需要为国谈新药开展运营核算、存储运输、员工培训、管理系统省级调试等方面工作。
上述成本和障碍因素，供需双方需要有明确认知和合理测算，协调合作以进行克服。有些障碍，例如地方医保配套政策、医院考核方式调整、药店管理系统升级等，可以通过管理部门的政策工具加以克服；另一些障碍，例如医疗人员的知识获取和产品测试、零售药店的运营补偿等，则主要依赖于医药厂商的商业工具，需要投入资金和资源。前者主要由政府推进，与谈判定价关系不大，而后者需要厂商从利润空间中抽取资源，因此和谈判定价水平密切相关。供需双方对于谈判的结果、后续的障碍、双方的责任都需要有明确认知，才能合理地开展医保谈判并顺利实现后续落地，从而实现医保谈判中量价互换的政策意图。上述医保药品谈判量价互换政策意图的实现路径框架如图1所示。


医保谈判后续障碍的测量和分析
医保准入谈判工作中，要对谈判药品后续成本和障碍因素有理性认知，从而在谈判中对品种遴选和价格设定适宜的策略，就必须对后续障碍的大小和难度有科学的测量和分析。如前所述，谈判后续的障碍因素主要包括四个方面：地方医保资金和政策配套、医疗机构遴选和纳入、医疗人员的认知和处方、零售药店的运营和管理，以下分别阐述。
医保准入谈判后地方医保的配套落地，其实是比较复杂的，和地方政府的财力和能力相关，也和当地既有政策相关。这方面成本和障碍的测量是比较困难的，也缺乏适宜的测量工具。不过这些工作主要是医保系统内部的，可以通过医保政策和管理工具来进行推动。随着相关政策的推进和深化，地方医保的配套工作会日渐完善，从而降低甚至消除这方面的障碍因素。
医保谈判药品在医疗机构中的遴选纳入，是社会舆论和落地工作的重点，既往很多国谈药落地的争论都是针对这个环节的。由于医院（此处主要指公立医院）内普遍有严格的新药遴选制度和多种政策限制，并非所有的医保谈判药品都能顺利进入各级医院，而不同的药品进入医院的难度也不尽相同。这方面的成本和障碍大小可以采用医院遴选新药的一些价值工具进行测算。例如，在目前知名度较高的中国医疗机构药品评价与遴选快速指南中，就对医院新药遴选的考量维度进行了界定，提出了药学特性、有效性、安全性、经济性、其他属性五个一级维度，其下设置二级维度并有权重系数设置。对于国谈药品，可以借助此类遴选工具测算其得分，从而可预知该药进入医疗机构的难度和难点，从而在医保谈判中可以有较为明确的预知，为谈判策略和结果提供参考。
临床医疗人员对于药品的认知和接受度，也是医保谈判药品能否顺利落地应用的重要因素。这方面的成本和障碍大小，可采用医疗视角的药品价值测量工具来进行测算。不过，虽然药品临床价值既往有很多已发表的评估量表，但大多是医学特异性的，是为某种疾病或医药产品而特定的，而此处需要的是通用型医疗价值评估工具，这方面工作目前也有很多正在进展中。通过测算药品的临床价值，可作为药品后续获得临床认可和处方可能性的指标，从而为医保谈判工作提供参考。
零售药店运营和管理谈判药品的成本和障碍，和药品的特性、药店原有设施条件、药店和医保定点医院的关系等多项因素相关，其测量也是比较困难的。不过，这方面的障碍主要可通过医保的管理改变和厂商的利益分配来进行克服，医保和厂商在谈判过程中也可以对此加以估测。
总之，医保谈判中管理部门和厂商需要对后续落地的成本和难度进行测算，基于各种工具和方法对地方医保、医疗机构、医疗人员和零售药店的情况进行估计，从而可为医保谈判工作提供理性的指引。


总结与讨论
本文讨论了医保药品准入谈判工作中的量价互换问题，量价挂钩、以量换价是我国医改政策中常用的工具，也发挥了重要的作用，取得了很多改革成果。但从管理学、经济学理论分析，量价互换并非永远成立，而是有一定的界限和条件的，如果希望在更大的范围内保持量价互换的合理性和可行性，就必须配合降低供给成本等改革措施。
与带量集采不同，虽然医保谈判中也强调以巨大的医保用量来换取优惠价格的重要性，但后续数量的实现需要供需双方的共同努力，地方医保配套、医疗机构遴选、医疗人员认可、零售药店运营等方面都有很多的成本和障碍，需要医保部门和医药厂商共同去克服，而这反过来要求医保谈判中双方要有理性的预期，从而在品种遴选、定价准入等阶段有适宜的安排，才能实现医保谈判中量价互换、惠及患者的政策目的。
当然，虽然本文阐述了医保谈判量价互换的实现逻辑，但具体实践中后续障碍和成本的测量、相关制度的设计、供需双方责权利的分摊等等方面还是非常复杂的，实施适宜的政策和管理殊为不易，需要在未来的研究和实践中不断深入，从而帮助我国医保药品准入谈判工作的开展和实施更为顺利。（ZGYB-2024.05）